Fysiotherapeutische revalidatie na COVID-19

Begin 2020 werden we geconfronteerd met een nieuw SARS-virus, SARS-CoV-2, ook bekend als COVID-19 of het coronavirus. We wisten niet welke gevolgen dit virus zou hebben op patiënten, onze gezondheidszorg en onze samenleving in het algemeen. Het virus verspreidde zich snel en de ziekte ontwikkelde zich al gauw tot een pandemie.

In het begin ging alle aandacht uit naar de behandeling van gehospitaliseerde, acuut en ernstig zieke patiënten. Nu de eerste golf van acute gevallen van COVID-19-patiënten is afgezwakt, moeten we de nasleep aanpakken. We ontdekken dat patiënten die met succes van de ziekte zijn hersteld, lijden aan korte- en langetermijneffecten die door de ziekte worden veroorzaakt. De behandeling van deze effecten vergt veel inspanning en brengt een toename van de revalidatiebehoeften met zich mee. Fysiotherapeuten zullen essentieel zijn bij het verstrekken van deze revalidatiezorgen.

 

Wat zijn de meest voorkomende effecten bij patiënten die hersteld zijn van de ziekte?

Hoewel de sociale media worden overspoeld met verhalen van mensen die lijden aan aanhoudende gevolgen zoals vermoeidheid, spierzwakte, kortademigheid en verminderde levenskwaliteit, is er tot nu toe niet veel bewijs gepubliceerd over het onderwerp. Er is één intercollegiaal getoetst onderzoek afkomstig uit Rome dat resultaten rapporteert over langetermijnsymptomen van de COVID-19-infectie.¹ De 143 patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen, werden gemiddeld 60,3 (SD, 13,6) dagen na het verschijnen van het eerste COVID-19-symptoom onderzocht. Op het moment van het onderzoek waren slechts 18 (12,6 %) volledig vrij van enig COVID-19-gerelateerd symptoom, terwijl 32 % 1 of 2 symptomen vertoonde en 55 % er 3 of meer had. Geen van de patiënten had koorts of tekenen of symptomen van een acute ziekte. Bij 44,1 % van de patiënten werd een verminderde levenskwaliteit vastgesteld. Een groot deel van de patiënten meldde nog steeds vermoeidheid (53,1 %), kortademigheid (43,4 %), gewrichtspijn (27,3 %) en pijn op de borst (21,7 %).

 

De rol van de fysiotherapeut bij de revalidatie van post-COVID-19-patiënten - Standpuntbepaling KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie)

In de standpuntbepaling van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie met betrekking tot aanbevelingen bij post-COVID-19-patiënten, stellen zij dat:

de fysiotherapeut een belangrijke rol kan spelen bij de revalidatie van patiënten met COVID-19 die beperkingen ervaren in het dagelijkse fysieke functioneren.” Het standpunt – dat voor het eerst werd gepubliceerd in mei 2020 – is te vinden op de WCPT-website als onderdeel van hun 2020 World PT Day-informatiebronnen.² ³

 

Eerste zes weken na ontslag uit het ziekenhuis of na het eerste symptoomvrije moment na thuis doorgemaakte COVID-19:

Doorverwijzing post-COVID-19-patiënten

Patiënten die uit het ziekenhuis zijn ontslagen, krijgen vaak het advies om hun activiteiten van het dagelijkse leven geleidelijk op te voeren en krijgen functionele lichaamsoefeningen om thuis uit te voeren. Volgens het standpunt krijgen ziekenhuispatiënten die bij ontslag naar een fysiotherapeut zijn verwezen, transferinformatie van het ziekenhuis. In sommige gevallen wordt ongeveer 2 weken na het ontslag contact opgenomen met de patiënt en wordt hij na beoordeling van zijn dagelijkse functioneren eventueel doorverwezen. Niet-ziekenhuispatiënten worden voornamelijk door hun huisarts doorverwezen naar een fysiotherapeut.

 

Beoordeling van post-COVID-19-patiënten door de fysiotherapeut – eerste consult

De aanbevelingen voorzien dat er contact wordt opgenomen met de patiënt binnen de eerste 2 weken na het ontslag uit het ziekenhuis of nadat de symptomen zijn afgezwakt. Dit eerste consult gebeurt per telefoon of videogesprek en heeft als doel de waargenomen beperkingen in het fysieke functioneren te beoordelen. Omdat doorverwezen patiënten de eerste zes weken na ontslag nog geen inspanningstest en/of functietest* hebben ondergaan, moet de therapeut de toestand van de patiënt op een andere manier beoordelen. De standpuntbepaling voorziet in het gebruik van alle domeinen van het WHO-model voor de internationale classificatie van het menselijk functioneren (WHO-ICF). De gebruikte klinische uitkomstmaatstaven zijn de volgende:

• Patiënt Specifieke Klachten (PSK)
• Zuurstofsaturatie en hartslagfrequentie vóór, tijdens en na inspanning
• De Borg CR10-schaal voor kortademigheid en vermoeidheid vóór, tijdens en na inspanning

Het is ook essentieel om er rekening mee te houden of een patiënt op de IC is opgenomen en symptomen van het postintensivecaresyndroom (PICS) vertoont, omdat deze patiënten meestal een zeer lage inspanningstolerantie hebben. Een andere belangrijke factor is het controleren op het bestaan van comorbiditeiten die vóór of resulterend uit COVID-19 zijn opgedaan, inclusief mogelijk aangetaste organen. Op basis van de verkregen informatie van andere zorgverleners en de patiënt – samen met de specifieke behoeften en de hulpvraag van de patiënt – beslist de fysiotherapeut of er een indicatie is voor fysiotherapie.

* Internationaal is de gezondheidszorg en de klinische opvolging anders georganiseerd. In sommige landen, zoals Nederland, ontvangen de meeste patiënten ongeveer 6 weken na ontslag een medische follow-up in het ziekenhuis. Tijdens dit consult worden fysieke functies, fysieke activiteit en prestatieniveaus beoordeeld, wat de fysiotherapeut meer informatie verschaft om de inspanningscapaciteit en het behandelplan van de patiënt te bepalen.

 

Post-COVID-19-patiënt met indicatie voor fysiotherapie

De patiënten die een indicatie voor fysiotherapie hebben ontvangen, ervaren een verminderde functionele capaciteit en/of een verminderde fysieke activiteit. De fysiotherapeut zal deze patiënten begeleiden bij het geleidelijk verhogen van hun activiteiten in het dagelijkse leven en hun fysieke functioneren met behulp van specifieke oefeningen, waarvan hij de vorderingen zal volgen. Om het risico op gevaarlijke desaturaties en overbelasting tot een minimum te beperken:  

• moet de zuurstofsaturatie van de patiënt worden gemeten vóór, tijdens en na de inspanning of fysieke activiteiten (de ondergrens bij rust moet 90 % zijn en 85 % bij inspanning)
• mogen patiënten in de thuissituatie alleen lichaamsoefeningen uitvoeren met voorgeschreven trainingsparameters met betrekking tot frequentie, intensiteit, tijd/duur en type

Voor patiënten die mogelijk een op de IC opgedane zwakte hebben (ICU-AW) en PICS ervaren, is het advies om hen (via hun huisarts) door te verwijzen naar een revalidatiecentrum, omdat het risico op overbelasting groot is.  

 

Zes weken na ontslag uit het ziekenhuis of na het eerste symptoomvrije moment na thuis doorgemaakte COVID-19

Follow-up fysiek functioneren post-COVID-19-patiënt

In sommige ziekenhuizen gaan de patiënten zes weken na ontslag naar een medisch specialist (bv. pneumoloog, inwendige geneeskunde, cardioloog ...). Daar ondergaan ze een extra onderzoek van de long- en hartfunctie en inspanningstests. De testresultaten bepalen het huidige fysieke functioneren. Deze informatie zal de fysiotherapeut helpen om meer specifieke oefeningen voor te schrijven en patiënten te begeleiden op basis van hun behoeften en doelen. De behandeldoelen kunnen gericht zijn op het verder verbeteren van de activiteiten in het dagelijkse leven, het verhogen van de fysieke activiteit en/of capaciteit, bv. spierkracht en inspanningstolerantie. Voor het evalueren van de huidige en het stellen van nieuwe of aangepaste behandeldoelen wordt het gebruik van de volgende klinische uitkomstmaatstaven aanbevolen:

• Patiënt Specifieke Klachten (PSK)
• Short Physical Performance Battery (SPPB)
• Handknijpkrachtmeting (met een handdynamometer indien beschikbaar)
• Meting van zuurstofsaturatie (SpO2) en hartslagfrequentie (HR) vóór, tijdens en na de inspanning
• Borg CR10-schaal voor kortademigheid en vermoeidheid vóór, tijdens en na de inspanning
• Stappenteller/versnellingsmeter om de fysieke activiteit te beoordelen
• Zes-minuten-wandeltest (6MWT) om de inspanningscapaciteit te beoordelen

 

Doelstellingen van fysiotherapie voor post-COVID-19-patiënten

Het doel van de fysiotherapeutische behandeling is om de patiënt in staat te stellen zijn fysieke activiteit verder te verhogen en zijn inspanningscapaciteit te verbeteren. Het lijkt redelijk om aan te nemen dat trainingsprincipes, zoals die worden gebruikt bij patiënten met chronische longziekten, kunnen worden toegepast bij post-COVID-19-patiënten. Als de testresultaten geen ernstige beperkingen of risico’s aantonen, kunnen de trainingsfrequentie, de intensiteit, de tijd/duur en het soort oefeningen geleidelijk worden verhoogd.

Om het risico op gevaarlijke desaturaties en overbelasting tot een minimum te beperken, moet de zuurstofsaturatie vóór, tijdens en na de inspanning worden gemeten. Als patiënten bij fysieke activiteit en inspanning geen tekenen van desaturatie vertonen tijdens de eerste 2 weken van verhoogde inspanningsintensiteit, dan is intensieve SpO2-monitoring niet langer aangewezen. Voorgeschreven lichaamsbeweging moet gericht zijn op de geformuleerde behandeldoelen en moet gebaseerd zijn op de huidige fysieke functies en activiteitsniveaus van de patiënt.

Wanneer de geconstateerde beperkingen niet door fysiotherapie kunnen worden opgelost, moet de patiënt mogelijk worden doorverwezen naar andere zorgdisciplines; daarbij heeft de fysiotherapeut een signalerende functie en houdt hij altijd nauw contact met de huisarts van de patiënt.

 

Conclusie

Hoewel er nog veel vragen onbeantwoord zijn, zullen tijd en ervaring ons helpen om de specifieke behoeften van de post-COVID-19-patiënt binnen de fysiotherapie in kaart te brengen. De standpuntbepaling van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie is zeker een goed uitgangspunt. Het delen van ervaringen binnen uw lokale en internationale fysiotherapiegemeenschappen is belangrijk en zal bijdragen aan de ontdekking van nieuwe inzichten en op maat gemaakte behandelingen voor de post-COVID-19-patiënt.

 

¹ Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19 – Angelo Carfi, MD; Roberto Bernabei, MD; Francesco Landi, MD, PhD; for the Gemelli Against COVID-19 Post Acute Care Study Group - JAMA. 2020;324(6):603-605. doi:10.1001/jama.2020.12603 ²Standpuntbepaling KNGF: Aanbevelingen voor fysiotherapie bij patiënten met COVID-19. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) ³ WPTD2020_InformationSources.pdf (https://world.physio/sites/default/files/2020-07/WPTD2020_InformationSources.pdf)